Erstellungsdatum: 01.06.2005 letzte Änderung: --.--.2005



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Achtung bei Kassenwechsel

Häufig motiviert der geringere Beitragssatz einer anderen Kasse zum Krankenkassenwechsel. Da die Pflegekasse immer der Krankenkasse folgt, bedeutet das auch einen Wechsel der Pflegekasse. Für Bezieher von Leistungen aus der Pflegeversicherung kann der Wechsel zum Wegfall der Leistungen führen. Das hat die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 13.05.2004, - B 3 P 3/03 R - deutlich gemacht.

Das Gericht hatte den Fall eines bislang privat Pflegeversicherten zu entscheiden, der Leistungen nach der Pflegestufe I erhielt und dann in die gesetzliche Krankenversicherung wechselte. Bei einem Wechsel habe der Versicherte - so das Gericht - nur dann Anspruch auf Pflegegeld nach der zuvor gewährten Pflegestufe, wenn er die diesbezüglichen Voraussetzungen erfüllt. Die Prüfung, ob die Voraussetzungen erfüllt sind, entfalle nicht etwa deshalb, weil zuvor schon Leistungen aus der Pflegeversicherung gewährt wurden. Die Prüfung entfalle auch nicht, weil keine wesentliche Änderung in den gesundheitlichen Verhältnissen (§ 48 SGB X) eingetreten und die gesetzlichen Voraussetzungen, unter denen private und gesetzliche Versicherungen Leistungen gewähren, im Wesentlichen die gleichen seien.

Das Gericht betont, dass dieser Grundsatz auch bei einem Wechsel von einer Pflegekasse zu einer anderen Pflegekasse, wie er im Bereich der sozialen Pflegeversicherung möglich sei gelte. Es gäbe keinen Bestandschutz aufgrund einer von der alten Pflegekasse getroffenen Bewilligungsentscheidung. Die Bindungswirkung gelte grundsätzlich nur innerhalb eines konkreten Sozialversicherungs- bzw. Sozialleistungsverhältnisses, d. h. gegenüber der die Leistung gewährenden Pflegekasse. Die Leistungszusage der bisherigen Pflegekasse sei für die neue Pflegekasse unverbindlich. Der Versicherte könne sich gegenüber der neuen Pflegekasse auch nicht auf die Schutzvorschriften der §§ 45 ff SGB X berufen. Sie gestatteten dem Leistungserbringer (alte Kasse), nur unter engen Voraussetzungen die Rücknahme (§ 45 SGB X) und die nachträgliche Änderung (§ 48 SGB X) begünstigender Verwaltungsakte wie der Bewilligung von Leistungen aus der Pflegeversicherung. Diese Vorschriften würden aber nur im Verhältnis zwischen dem Versicherten und der die Bewilligungsentscheidung erlassenen Verwaltungsbehörde (alte Pflegekasse) bzw. deren Rechtsnachfolger z.B. bei Fusion von Krankenkassen gelten.

Allerdings gibt auch der Verbleib in der leistungsgewährenden Pflegeversicherung/-kasse keine Garantie für den dauernden Leistungsbezug. Das Gesetz sieht die Möglichkeit der Nachuntersuchung vor, in der festgestellt werden soll, ob die zur Leistungsgewährung führenden Voraussetzungen, d. h. die Pflegebedürftigkeit weiterhin vorliegt.

Nach dem SGB X gibt es aber nur zwei Möglichkeiten eine einmal gewährte Leistung wieder einzustellen.

- Zum einen kann eine Leistung nur unter den speziellen Voraussetzungen des § 45 SGB X zurückgenommen werden.

- Zum anderen sieht § 48 SGB X die Möglichkeit einer nachträglichen Änderung eines begünstigenden Verwaltungsaktes vor. Begünstigend ist die Verwaltungsentscheidung, weil sie die beantragte Leistung gewährt. Die wesentliche Änderung kann in den rechtlichen Verhältnissen eintreten oder in den tatsächlichen. In der Praxis erfolgt die Leistungsänderung i. d. R. nach § 48 SGB X wegen einer wesentlichen Änderung in den tatsächlichen, d. h. pflegebegründenden Verhältnissen. Die Pflegekasse hat den Nachweis zu erbringen, dass es tatsächlich zu einer Änderung gekommen ist. Meist stützt sie sich auf die Feststellungen der Medizinischen Dienste, die die wesentliche Änderung bei kritischer Überprüfung aber nicht immer zweifelsfrei belegen.


Anja Bollmann
Rechtsanwältin
Jakobstraße 113
51465 Bergisch Gladbach
Tel. 02202- 29 30 60
Fax 02202- 29 30 66

Rechtsanwältin Anja Bollmann


Quelle: CF-Zeitschrift fev-eins 1-05, http://www.fev-eins.de


Diese Informationen wurden Mukoland von Thomas Malenke zur Veröffentlichung zur Verfügung gestellt.